La infección
por COVID-19 está produciendo un aumento de casos de Síndrome Respiratorio
Agudo Grave (SARS) y genera un riesgo real de sobrecarga asistencial, pudiendo
producirse un desequilibrio entre las necesidades clínicas de medidas de
soporte vital avanzado (SVA) y la disponibilidad efectiva de recursos para
dicho SVA. Se trata de una situación excepcional de desastre sanitario:
aquella situación de urgencia en la que las necesidades de atención inmediata
son superiores a los recursos disponibles.
Esta situación
nos puede obligar a tomar decisiones complejas desde el punto de vista ético.
En este contexto, debemos optimizar los recursos para lograr el máximo
beneficio para la población.
Hay que ayudar
a los profesionales responsables de tomar decisiones tan difíciles en
condiciones de gran incertidumbre y bajo una elevada presión asistencial y
emocional. Se trata de decisiones complejas, porque se perderán vidas de forma
inevitable.
Cuando no es
posible preservar la vida o la salud de todos los enfermos y se impone
optimizar los recursos, hay que aplicar la priorización en la atención
(“triaje''), que consiste en valorar y "clasificar" a cada
paciente de acuerdo a su nivel de urgencia, pero además en "seleccionar"
a los pacientes que más se beneficiaran del tratamiento intensivo.
Esta
priorización encuentra su justificación en lo extraordinario de la situación.
Por eso es importante disponer de criterios de decisión que ayuden a cumplir
la obligación que existe de justificar las excepciones.
1.
OBJETIVO GENERAL:
Conseguir el mayor beneficio posible, para el
mayor número de pacientes, con los medios disponibles.
•
Procurando la
mayor supervivencia en el menor tiempo posible.
• Adecuando el tratamiento a la evolución del
enfermo, sabiendo poner límites al esfuerzo terapéutico.
2.
OBJETIVO
ESPECÍFICO:
Establecer
recomendaciones y criterios de justicia distributiva que ayuden a tomar las
decisiones de forma racional y argumentada para el triaje de todos los enfermos
que necesiten los recursos de
tratamiento intensivo (como SVA o ingreso en UCI).
3. PRINCIPIOS.
• Justicia como equidad. El triaje debe aplicarse a
todos los enfermos que requieren tratamiento intensivo, incluyendo a los
infectados por COVID-19, a los que sufren otras patologías de carácter también
grave y a los pacientes quirúrgicos que necesitan dicho tratamiento.
• Responsabilidad. Con las recomendaciones que se dan
no se pretende reemplazar al clínico responsable de tomar cada decisión, sino
ayudarle a reducir la incertidumbre y aportarle legitimidad y fundamentación.
•
Flexibilidad.
Las recomendaciones deben interpretarse en función de las circunstancias de
cada caso.
•
Temporalidad.
Las recomendaciones podrán ser revisadas según evolucionen los acontecimientos.
• Transparencia y publicidad. Los enfermos y sus
allegados deben ser informados de las decisiones tomadas y de los criterios
seguidos. Esos criterios se tienen que poder defender públicamente.
• Confianza. Las decisiones justas y fundamentadas,
con transparencia y publicidad, mantienen y refuerzan la confianza social en el
sistema y en sus profesionales.
4. PROCEDIMIENTO
DEL TRIAJE
4.1. RECOMENDACIONES
• Establecer un Comité de Triaje en cada centro, que
podrá estar formado por un médico de cada uno de los siguientes Servicios:
Medicina Interna, Neumología, Urgencias, UCI, Anestesiología, además de un
asesor del Comité de Ética Asistencial (CEA). Su función consistirá en
coordinar las labores de triaje y dar apoyo a los profesionales.
•
Participar más
de una persona en la toma de decisiones, cuando ello sea posible.
•
Conocer el
listado de pacientes que puedan precisar tratamiento intensivo en las próximas
horas o días, así como la disponibilidad real de recursos.
•
Realizar una
valoración precoz de los enfermos para evitar tomar decisiones apresuradas.
•
Realizar una
reevaluación diaria de cada enfermo.
•
Poder cambiar
las decisiones de triaje en un sentido u otro, cuando lo exija la evolución del
paciente o la escasez de recursos, limitando, en su caso, el esfuerzo
terapéutico.
•
Registrar
obligatoriamente en la historia clínica, de forma argumentada, las decisiones
tomadas.
•
Informar y
comunicar al paciente y a sus allegados, en la medida de lo posible, la
decisión tomada, con profesionalidad y delicadeza.
•
Proteger
físicamente y cuidar la salud mental de los trabajadores sanitarios y no sanitarios.
• Disponer de asesoramiento por parte del CEA y/o CEC
(Consultores de Ética Clínica) en los casos que sea necesario, tanto en labores
de triaje como de comunicación con familiares, etc.
4.2.
CRITERIOS CLÍNICOS DE DECISIÓN
•
Tipo y
gravedad de enfermedad.
•
Pronóstico.
Capacidad de supervivencia y capacidad de recuperación.
•
Esperanza de
vida según comorbilidad y edad. Índice Charlson para la evaluación de la
esperanza de vida a los diez años en función de la edad y de la comorbilidad.
Disponible en: http://www.samiuc.es/indice-de-comorbilidad-de-charlson-cci
•
Situación
funcional previa. Índice de Barthel. Disponible en el programa Gacela.
•
Modelo de 4
prioridades de la SEMICYUC. Disponible en:
•
Edad en años.
No es nunca el único criterio a tener en cuenta. En situaciones extremas y ante
casos similares (por esperanza de vida y situación funcional) se dará prioridad
a los más jóvenes (aunque ya se incluye la edad en el índice Charlson). Se
pretende reservar recursos para aquellos pacientes con más posibilidades de
supervivencia y secundariamente, más años de vida salvada.
4.3. OTROS
CRITERIOS (están supeditados a los criterios clínicos)
• Valores y
voluntad del enfermo.
El Consentimiento
Informado puede no ser exigible, dada la situación excepcional de
catástrofe, pero cuando sea posible deberá realizarse, también como una parte
de la comunicación, aunque sea solamente de forma verbal, registrándolo en la
historia clínica. Además, podrá ser determinante si, por ejemplo, el enfermo
rechazara algún procedimiento.
Si el enfermo
no tiene capacidad para comprender o decidir, se deberá consultar, cuando la
urgencia lo permita, el Registro de Instrucciones Previas y atender al
documento correspondiente, en su caso.
Si hay posibilidad, se preguntará a los allegados
por manifestaciones anteriores del enfermo sobre sus deseos acerca del final
de la vida.
•
EL ENFERMO
EN QUIEN SE DESESTIMA TRATAMIENTO INTENSIVO debe recibir una asistencia de calidad dentro de las
limitaciones, adecuando el esfuerzo terapéutico mediante terapia curativa si es
posible o, si no, cuidados paliativos, que incluyan control sintomático y
soporte emocional, además de la sedación en los casos indicados.
